Patientenfragebogen zur Erstvorstellung

Fragen an Patienten mit Gelenk- oder Muskel-Schmerzen        

Ihr Name und Vorname

Ihre Größe und Gewicht?______cm ______kg

Ihr überweisender Arzt

Ihr Hausarzt

Ihr Beruf

Sind Sie verheiratet? Haben Sie Kinder?

Wann traten erstmals Schmerzen auf?

Wo traten die ersten Schmerzen auf?

Wann sind Ihre Schmerzen am stärksten?

morgens?               abends?                nach Belastung? 

Wenn morgens: welche Gelenke sind steif? 

Dauer der Morgensteifigkeit?

Wann wurde eine erste Diagnose gestellt?

Wie lautet diese Diagnose?

Welche Beschwerden haben Sie jetzt?

Welche Rheuma- und Schmerz-Medikamente nahmen Sie früher?

Welche Rheuma- und Schmerz-Medikament nehmen Sie jetzt? 

Sonstige Medikamente?   

Was für andere Erkrankungen oder Operationen sind Ihnen erinnerlich?                               

Wurde eine Vorsorge-Darmspiegelung durchgeführt?

Wann?

Rauchen Sie? Haben Sie geraucht?

Wie viel? Bis wann?

Sind Sie allergisch?

Wenn ja, wogegen?

Haben Sie in der letzten Zeit abgenommen?

Falls ja, wie viele Kilo, seit wann?

Fühlen Sie sich insgesamt krank

(allgemeines Krankheitsgefühl)?

Haben Sie häufig Durchfall?

Gibt es Krankenhaus- / Kur- / Reha-Berichte?

(Bitte Berichte der letzten Jahre mitbringen)

Wurden Gelenke / Knochen geröntgt?

Wurde die Knochendichte gemessen?

Sind Sie derzeit arbeitsunfähig?

Seit wann?

Sind Sie berentet?

 Seit wann?

Sind Sie behindert?

Welcher GdB?

Waren Sie in rheumatologischer Betreuung?

Bei wem?

Sind Sie Mitglied der Rheumaliga?

Sind rheumatische Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt ?

O Arthrose         O  Polyarthritis        O Bechterew

Haben Sie trockene Augen?

Oder Augenentzündungen?

Ist eine Schuppenflechte in Ihrer Familie bekannt?

Leiden Sie unter Mundtrockenheit ?

Oder Aphthen („Offenen Stellen“) im Mund?

Leiden sie selber an Schuppenflechte?

Erinnern Sie sich an Zeckenbisse? Wann?

Haben Sie Hautausschläge bemerkt ?

Leiden Sie an Sonnenallergie

Hatten Sie im letzten halben Jahr eine akute Durchfallerkrankung oder einen Harnwegsinfekt

Waren Sie kürzlich im tropischen Ausland